Högskolan Väst forts!

Efter Läkemedelsgenomgång

Enligt en studie i BMJ ( 2008; 323; 1340) ger apotekare i primärvården ekonomiska vinster och patientrelaterade vinster (1). Antalet ändringar i behandlingen var signifikant fler hos patienter som fått en genomgång än hos kontrollgruppen.

I kommentarerna redovisas några av ändringarna som genomförts efter apotekarens läkemedelsgenomgång.

- Om Salures sätts ut torde nog Kaleorid inte längre behövas vid samtidig behandling med ACE-hämmare - aktuellt kaliumvärde är 4,5.

- Furosemid ökas från 40 till 60 mg på grund av för dålig effekt.

Apotekarförslaget föreslår furosemid om möjligt endast vid behov - via dossänkning till 20 mg? Patienten kan väga sig. 

- Trombyl 160 mg är onödigt hög dos, man kan alltid ompröva användning av Trombyl om man inte kan komma till rätta med hjärtsvikten.  Hur som helst rekommenderas dosminskning till 75 mg

- Dosökning till måldos 10 mg 2 gånger dagligen av enalapril har genomförts med status rapporteras som oförändrad. Det verkade vara en symtomatisk hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion - även dessa har dålig prognos

- Dosökning av enalapril har genomförts med status rapporterad som bättre.Patienten har uppfattat att enalapril är för högt blodtryck och inte som anges på läkemedelsförteckningen mot högt blodtryck och för hjärtat. Måldos för enalapril är 10 mg 2 gånger dagligen vid hjärtsvikt,

- Användning av furosemid omprövas kontinuerligt - patienten kan väga sig. Impugan bidrar till yrseln liksom Cozaar, Seloken ZOC. 

- Salures  sätts ut med värdering bättre.Vid nedsatt njurfunktion  har tiazider ringa effekt och det är då lämpligare att välja furosemid 

- Sju läkemedel för hypertonin - ganska ovanligt. Lasix Retard saknar endpoint för hypertoni.

Har damen hjärtsvikt? Provtagning NT-proBNP rekommenderas.

- Insättning av enalapril med värdering oförändrat. EF65 % -kan vara  hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion. Idé att mäta NT proBNP?

- Enlapril insatt med värdering bättre. perifert ödem är vanligt vid behandling med felodipin, kanske aktuellt att byta till enalapril för att slippa ödem

Resultat

Resultatet av ordinationsändringarna blev att 30 procent av läkemedelsförändringarna ledde till att patienterna mådde bättre. 11 procent blev sämre och 56 procent märkte ingen förändring. Ingen direkt förändring är ett bra resultat eftersom en förbättrad prognos är värdefull. Patienten slipper ofta också en jobbig sista tid.

Projektet med HögskolanVäst 2007-2008

Patientens läkemedelsförteckning och sjuksköterskesamtal - Projektplan 13 december 2006

Läkemedelsförteckningen kan ses som ett nytt verktyg för att på ett överskådligt sätt se vilka läkemedel patienten löser ut från Apoteket och därmed också tar första steget i att följa läkarens ordination. Huruvida patienten tar sina läkemedel vet vi inget om förrän vi frågat patienten detta. Utvalda patienter erbjuds ett samtal med sjuksköterskan på sin vårdcentral angående sitt läkemedelsintag. Sjuksköterskans medverkan för att befrämja patientens följsamhet till läkemedelsordinationen har visat sig ha stor betydelse.

Socialstyrelsen har föreslagit vissa kvalitetsindikatorer utifrån uppmärksammade brister i läkemedelsförskrivningen till äldre. Vätskedrivande medicin redovisas här. Socialstyrelsen har uppmärksammat att många äldre tar sin vätskedrivande medicin utan att klar indikation till ordinationen finns.

Den i läkemedelgenomgången genomförda interventionen kommer efter två månader att utvärderas genom ytterligare ett sjuksköterskesamtal.

Bakgrund och relevans

Läkemedel utgör den i särklass vanligaste behandlingsformen för äldre och har i många studier visat sig vara förknippad med problem (SOS, 2001). Statistik från slutenvårdsregistret visar att det inte är ovanligt med inläggningar på sjukhus på grund av biverkningar eller ogynnsam verkan av läkemedel. Irrationell eller direkt felaktig läkemedelsanvändning till äldre kostar samhället miljardbelopp varje år (SOS, 2005).  Landstingsförbundet har bedömt kostnaden till 10-20 miljarder (ABLA I, 1999, ABLA II, 2001).

Vanligt symtom vid hjärtsvikt

Redan 2006 skrev Läkemedelsverket att ont i magen är ett vanligt symtom vid hjärtsvikt. I annan litteratur som diskuterar runt hjärtsvikt nämns detta inte.

Varför då? Troligen därför att sammanhanget med hjärtsvikt varit svårt att förklara. Själv har jag i ett antal år arbetat med tanken att det är syrebrist som ger smärtan.  

Rek-listan 2002

Redan 2002 rekommenderade min läkemedelskommitté ACE-hämmare som t ex Enalapril eller AII- antagonister som t ex Losartan vid hjärtsvikt. De här läkemedlen sa vi redan då var bra för att minska sjukligheten och behovet av sjukhusvård.
Vi sa också att Riktigt gamla patienter över 80 år inte ännu hade studerats men att inget talade för att effekten hos dessa skulle vara annorlunda. Det är då riktigt märkligt att primärvården fortfarande 2015 inte använder de här läkemedlen optimalt.
Betänk att i våras 2015 redovisade Socialstyrelsen att 133 000 äldre utsattes senaste året för undvikbar sjukhusinläggning.
Det är inte konstigt att det är överbeläggningar och brist på sjuksköterskor och läkare. Fortfarande används inte apotekarnas kompetens på ett bra sätt.