Sveriges Kommuner och Landsting - SKL 2010

Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre

- hela rapporten 

Bättre liv för sjuka äldre är en prioriterad fråga för SKL 2010 .

Fokus kommer att ligga på att stödja ett strukturerat och systematiskt förbättringsarbete på olika sätt. 

Ett viktigt område är att på nationell bas, och som komplement till uppbyggnad av kvalitetsregistren Svenska palliativregistret och Senior Alert, genomföra en kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende.

Uppföljningen ska genomföras i samverkan mellan 10 landsting och ett 50-tal kommuner.

De områden som hittills anmält sitt intresse är landsting och kommuner i Gävleborgs, Jönköpings, Kalmar, Kronobergs, Norrtälje, Sörmlands, Västerbottens, Västmanlands, Västra Götalands, Örebro och Östergötlands län.

Personligen är jag ombedd att ta hand om Uddevalla och Orusts kommuner i Västra Götaland.

En mängd olika verksamheter och sätt att organisera vård och omsorg strålar samman i den multisjuka äldres vardag. Verksamheter som styrs av olika budgetar, lagar, avtal.

Multisjuka äldre har varit högkonsumenter av vård och omsorg. De flesta har också haft anhöriga som omsorgsgivare. Äldre multisjuka har fått omfattande insatser utan långsiktig uppföljning och samplanering. De olika delarna i vård- och omsorgssystemet har agerat reaktivt på händelser och risk.

Syfte

• hitta lösningar som ger den multisjuka äldre kunden bättre vård- och omsorgskvalité
• öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den multisjuka äldre
• förbättra arbetsformer och arbetsmiljö för dem som arbetar i vården och omsorgen

Sammanfattande kommentar med fokus på hjärtsvikt
Apotekare behöver stötta läkare med goda råd om hur läkemedelsbehandlingen kan moderniseras. Idag får många av våra äldre behålla en läkemedelsbehandling som hade bäst före datum för 15-20 år sedan.

I materialet
2 patienter som klagat på trötthet och ont i magen. I båda fallen tolkade behandlade läkare detta som urinvägsinfektion. Patienterna har vardera fått först ett antibiotika sedan ett annat och så vidare. Totalt handlade det om 5-6 olika antibiotikakurer och patienten blir inte bättre. Antibiotika måste användas så lite som möjligt för att vi framöver ska kunna behandla allvarliga sjukdomar.

Patienterna blev på grund av felbehandling svängdörrspatienter både på vårdcentralen och på sjukhuset. Tänk vad detta kostade. En ytterligare kostnad för kommunen är en omfattande hemtjänst och troligen också behov av särskilt boende i en snar framtid.

Mitt tränade apotekaröga såg genom att titta på diagnoser, läkemedelslista och genom att göra en symtomskattning att troligen föreligger en hjärtsvikt. Vid en svikt kan inte musklerna syrsättas tillräckligt utan trötthet och smärta är vanliga symtom.

Åtta patienter – kommentar från apotekare 

1. Hjärtsviktsmottagningen försökte att upptitrera till modern hjärtsviktsbehandling .Efterföljande konsultationer leder undan för undan till en återgång till gammal symtombehandling
2. Utredd för nästan allt utom hjärtsvikt
3. Diffdiagnos PMR eller hjärtsvikt inte provad
4. Ytterligare en som inte verkar utredd för ev. hjärtsvikt
5. Smärta trots prednisolon – hjärt-kärlsjuk
6. Förmaksflimmer men ej utredd för hjärtsvikt
7. Borde utretts för ev. hjärtsvikt
8. Förmaksflimmer behandlat med Sotalol, hittad avsvimmad flera gånger. Hjärtsvikten verkar inte behandlad.

 Ytterligare patienter – kommentar från apotekare

- Patienten trött,trött, trött och andfådd 20090120 anges diagnosen hjärtsvikt sedan bortglömd
- Förmaksflimmer men verkar inte utredd för ev. samtidig hjärtsvikt
- Diffusa smärtor tolkade som dyspepsi. Bröstsmärta, smärta i ryggen och epigastriet. Saknar                 utredning om ev. hjärtvikt
- Ska ta Impugan vid behov vid snabb viktökning, hjärtsvikt?
- Långvarig användning av Prednisolon, saknar optimering av hjärtsviktsbehandling.
- Saknar diagnos hjärtsvikt nämns enbart i löpande text, behandlad med diklofenak. PMR verkar vara     en diagnos som bara följer med.
- Diagnos hjärtsvikt kan jag inte finna utan enbart symtombeskrivningar här och där med 

   bensvullnad och furosemid
- Kliniskt är det chansartat att ställa diagnosen hjärtsvikt, symtom förenliga med hjärtsvikt

- Patienten uppger att Metoprolol och Atacand används för hypertoni och Digoxin mot 

  hjärtinsufficiens Kan inte finna diagnosen hjärtinsufficiens.
- Otillräcklig hjärtsviktsbehandling
- Ser ut som en gammal hypertonibehandling kombinerad med en gammal hjärtsviktsbehandling.
- Ingenstans finns kommentar om att smärta kan bero på dåligt behandlad hjärtsvikt
- Patienten anger för hjärtat och i journalen står mot högt blodtryck
- Impugan vid behov och dossänkning av Trombyl eller kanske avstå för att kunna gå upp i 

   dos av Enalapril- livskvalité idag istället för profylax
- Hjärtsviktsbehandlingen är ej optimerad.
- Åtgärd ett för den här patienten torde vara att tillämpa modern hjärtsviktsbehandling. 

  Vid förbättring torde en rad läkemedel kunna sättas ut.

Multisjuka äldre

Verkar som flertalet patienter behandlas utifrån kliniska symtom som inte verifieras med objektiva utredningar.

Är detta de vanligaste svängdörrspatienterna?

Jag har arbetat 15 år med läkemedel och äldre och har tillräcklig kunskap för att ompröva behandling med vardagsläkemedel. En apotekare ser ofta problemet från ett annat håll. Utbilda läkare är en lösning, men kunskap är färskvara. Ständig uppdatering krävs.

Jag ställer gärna upp redan idag att självständigt ompröva äldres läkemedelsbehandling om jag får dispens. Min kompetens och legitimation sätter gräns för vad jag självständigt kan genomföra.

Dirigent saknas i vården av våra äldre.

Vardagserfarenheter

-          Diskussionen om hur stor dos av Trombyl som ska ges har pågått länge. Primärvårdsläkaren anger att apotekarens förslag ska först diskuteras med hjärtspecialist. Primärvårdsläkaren har uppenbart inte tagit del av de nya indikatorerna för god vård.

-          Vid apotekares granskning av journaler på SKL:s uppdrag misstänks att 20 av 29 patienter inte har objektivt fastställd diagnos. Hur ska då behandlingen kunna bli bra?

-          Överläkare säger till yngre kollega att den äldre kvinnan får stå kvar på vätskedrivande behandling för det är svårt att ändra till idag rekommenderad behandling. Det verkar som om man vill ha kvar svängdörrspatienterna på sjukhuset för att kunna fortsätta att redovisa överbeläggning på avdelningen. Den äldre kvinnans livskvalité verkar inte vara viktig.

-          Patienter som har sämre läkemedelsbehandling efter sjukhusvård än innan förekommer. Kunskap om moderna vardagsläkemedel verkar vara lågprioriterat.

-          Patienter som har påbörjat en nu rekommenderad behandling återfår sin gamla symtomatiska läkemedelsbehandling när byte av vårdgivare sker

.

-          Lungröntgen verkar fortfarande vara kvar för att primärt undersöka om hjärtsvikt föreligger.

Hur ska vården för våra äldre dirigeras?

Ja, att en patientansvarig läkare tar hela ansvaret är för mig helt uteslutet. Mitt förslag är att nationella riktlinjer ska användas som dirigent i vården.

Monopol på diagnos och behandling inklusive läkemedelsförskrivning måste avskaffas.

All sjukvårdspersonal ( t ex sjuksköterskor, apotekare och läkare) måste kunna arbeta självständigt.

Kompetens och legitimation ska vara garant för att nu rekommenderade nationella riktlinjer snabbt kommer våra äldre till del. Precis som en läkare kan skriva remiss till en sjukgymnast ska en apotekare kunna skriva remiss till en läkare.

Jag kan inte acceptera att våra äldre fortfarande behandlas med läkemedelsterapi som hade bäst före datum för 10-15 år sedan.

Maj-Britt Elmvik, leg apotekare med inriktning äldre och läkemedel