Projektet med HögskolanVäst 2007-2008 LK/sjuksköterskor

Patientens läkemedelsförteckning och sjuksköterskesamtal
- hela rapporten

Projektplan 13 december 2006

Läkemedelsförteckningen kan ses som ett nytt verktyg för att på ett överskådligt sätt se vilka läkemedel patienten löser ut från Apoteket och därmed också tar första steget i att följa läkarens ordination. Huruvida patienten tar sina läkemedel vet vi inget om förrän vi frågat patienten detta. Utvalda patienter erbjuds ett samtal med sjuksköterskan på sin vårdcentral angående sitt läkemedelsintag. Sjuksköterskans medverkan för att befrämja patientens följsamhet till läkemedelsordinationen har visat sig ha stor betydelse.

Socialstyrelsen har föreslagit vissa kvalitetsindikatorer utifrån uppmärksammade brister i läkemedelsförskrivningen till äldre. Vätskedrivande medicin redovisas här. Socialstyrelsen har uppmärksammat att många äldre tar sin vätskedrivande medicin utan att klar indikation till ordinationen finns.

Den i läkemedelgenomgången genomförda interventionen kommer efter två månader att utvärderas genom ytterligare ett sjuksköterskesamtal.

Bakgrund och relevans

Läkemedel utgör den i särklass vanligaste behandlingsformen för äldre och har i många studier visat sig vara förknippad med problem (SOS, 2001). Statistik från slutenvårdsregistret visar att det inte är ovanligt med inläggningar på sjukhus pga. biverkningar eller ogynnsam verkan av läkemedel. Irrationell eller direkt felaktig läkemedelsanvändning till äldre kostar samhället miljardbelopp varje år (SOS, 2005).  Landstingsförbundet har bedömt kostnaden till 10-20 miljarder (ABLA I, 1999, ABLA II, 2001).

Ett flertal studier baserade på dessa kvalitetsindikatorer har mycket tydligt kunnat visa flera ogynnsamma förhållanden, bland annat det som är relevant i föreliggande studie, att vätskedrivande  är förskriven utan klar indikation.

Läkemedelsgenomgångar har visat sig vara en framkomlig väg att gå för att åstadkomma förändring av läkemedelsanvändningen. Vid en läkemedelsgenomgång samlas fakta runt en patients läkemedel, symtom och diagnoser och man söker svar på frågor liknande de som följer; finns det något symtom som har samband med patientens läkemedelsintag, finns en klar indikation för patientens ordination, följer ordinationerna nationella och regionala consensusdokument. Läkemedelsgenomgångar kräver teamarbete av olika professioner såsom sjuksköterska, läkare och apotekare.

I den nyligen genomförda läkemedelsgenomgången i Dalsland (Apoteket, 2006) på 104 patienter med en medelålder av 86 år minskade läkemedelsanvändningen från 11,3 till 9,7 preparat per person. Andra åtgärder som läkemedelsgenomgången ledde till var dosminskning i 94 fall, läkemedelsbyte i 54 fall och ändrat doseringsintervall i 32 fall. Interventionen ledde till en bedömd förbättring av läkemedelsrelaterade problem för 17 % av patienterna, oförändrad situation för 65 % och en sämre situation för 6 %. Läkemedelskostnaden beräknas minska med drygt 2500 kronor per person och år.

Läkemedelsförteckningen kan ses som ett nytt verktyg för att på ett överskådligt sätt se vilka läkemedel patienten löser ut från apoteket och därmed också tar det första steget i att följa läkarens ordination. Hur patienten mår eller vilken trygghet patienten känner för att ta sina läkemedel vet vi inget om förrän vi frågat patienten detta. För att kunna genomföra denna studie krävs att patienten ger sitt medgivande till att läkemedelsförteckningen blir åtkomlig samt att sjuksköterskan gör en symtomskattning och diskuterar olika faktorer som påverkar följsamheten till läkemedelsordinationen vid ett möte med patienten.

Syften  var:

-          att kartlägga den äldre hemmaboendes totala läkemedelsintag i jämförelse med läkemedelsförteckning.

-          att kartlägga om patienten tror sig veta på vilka indikationer furosemid ordinerats

-          att kartlägga de läkemedelsförändringar som en läkemedelsgenomgång leder till

-           att utvärdera effekten av förändringarna med avseende på patientens upplevelse av sitt

       tillstånd

-          att utvärdera patientens upplevelse av sjuksköterskesamtalet

Valet av kvalitetsindikatorn loopdiuretika = furosemid är ett preparat med stor användning bland äldre. I många studier tar varannan person > 75 år denna medicin.

Urval:

·         patienter äldre än 75 år och hemmaboende

·         patienter där loopdiuretika ingår i den farmakologiska behandlingen och har fyra eller fler läkemedel.

·         patientens medgivande att använda läkemedelsförteckning

Genomförande:

-          femton patienter från vardera tre vårdcentraler inom Fyrbodals upptagningsområde

-          primärvårdssjuksköterska ansvarar för journalgenomgång, patientintervju och symtomskattning

-          apotekare föreslår förändringar av patientens läkemedelsbehandling

-          patientansvarig sjuksköterska och läkare går igenom erhållet resultat och eventuella ordinationsförändringar genomförs

-          efter cirka två månader görs en uppföljning av patientansvarig sjuksköterska

-          Högskolan Väst redovisar i en första rapport hur patienten tar sina läkemedel i förhållande till Läkemedelsförteckningen.

-          Apotekaren redovisar i en andra rapport kvalitetsfaktorerna loopdiuretika, samt om patienten uppges må sämre, bättre, oförändrat eller om potentiell riskminskning skett.

Projektet är ett samarbete mellan Apoteket, Läkemedelskommittén i Nordvästra Götalandsregionen, Högskolan Väst samt läkare och sjuksköterskor inom primärvården

Apotekarrapport

Socialstyrelsen har föreslagit kvalitetsindikatorer utifrån uppmärksammade brister i läkemedelsförskrivningen  till äldre.

Vätskedrivande

Vid läkemedelsgenomgångar har vätskedrivande som innehåller furosemid  identifierats som en av de vanligaste läkemedlen ”utan eller med oklar indikation”.

År 2007 var användningen för den ena vårdcentralen  66 DDD per 1000 invånare och dag och för den andra 45 DDD. Genomsnittligt i riket används 45.

Diagnoser för våra utvalda patienter som alla använder loop-diuretika var

	Antal patienter
Diagnoser	Vårdcentral 1	Vårdcentral 2
Hjärtsvikt	5	7
Hypertoni	8	6
Övrigt	2	2

Hjärtsvikt

Vid hjärtsvikt visas grundläggande behandling för vårdcentral 1 och 2 i diagrammen till vänster.      

Ödembehandling vid hjärtsvikt utvärderas genom regelbundna kontroller av kroppsvikten och registrering av svullnad speciellt i underbenen.

Diagnos hypertoni

Fyra patienterna på vardera vårdcentralen har både hypertoni och diabetes som behandlas med furosemid.

Det är fortfarande vanligt att furosemid används vid diabetes och hypertoni. Problem är att furosemid inte har några evidensbaserade studier för behandling av hypertoni.

Andel individer som 2006 hämtat ut diabetesläkemedel och ACE/ARB är genomgående lägre i Västra Götaland jämfört med Skåne, Stockholm och Östergötland. Tyvärr får patienter som är 85 år och äldre generellt en sämre behandling.

Efter Läkemedelsgenomgång

Enligt en studie i BMJ ( 2008; 323; 1340) ger apotekare i primärvården ekonomiska vinster och patientrelaterade vinster (1). Antalet ändringar i behandlingen var signifikant fler hos patienter som fått en genomgång än hos kontrollgruppen.

I kommentarerna redovisas några av ändringarna som genomförts efter apotekarens läkemedelsgenomgång.

Hjärtsvikt har ej angivits som diagnos men NYHA har skattats till II

Dosminskning av Cozaar har genomförts för att patienten nått målblodtryck 130/80.  Apotekarförslaget var att byta Cozaar som är ett dyrt alternativ – till enalapril och trappa upp om möjligt till måldos 10 mg 2 gånger dagligen. Patientens låga kaliumvärde bör då stiga, vilket är bra. Därefter tillägg av bisoprolol med dostrappa och måldos om möjligt 10 mg dagligen

Relifex försämrar ev hjärtsvikt, höjer blodtrycket och försämrar effekten av furosemid.

Dosminskning av Durbis har genomförts.

Apotekarförslag: Kan patienten undvara Durbis?

Durbis har antikolinerga egenskaper och patienten är gammal. Vanliga biverkningar är muntorrhet, förstoppning och försämrat minne.

Dosminskning av Mindiab har genomförts.

Apotekarförslag: Mindiab är kontraindicerat vid allvarlig njurinsufficiens och ges med försiktighet vid nedsatt njurfunktion. REK: Tänk på att reducera dosen av glipizid särskilt hos äldre eftersom de kan få svåra hypoglykemier.

Kaleorid sätts ut. 

Apotekarförslag. Om Salures sätts ut torde nog Kaleorid inte längre behövas vid samtidig behandling med ACE-hämmare - aktuellt kaliumvärde är 4,5.

 Dosökning

Furosemid ökas från 40 till 60 mg på grund av för dålig effekt.

Apotekarförslaget föreslår furosemid om möjligt endast vid behov - via dossänkning till 20 mg? Patienten kan väga sig.

En rad övriga förslag föreslogs också t ex

-          vid lätt njursvikt ska inte högsta dygnsdos av enalapril 20 mg överskrivas.  Likaså är högsta rekommenderade dos 20 mg vid diagnosen hjärtsvikt. Patienten behandlas med 40 mg.

-          Digoxin 0,25mg kan vara en hög dos till äldre - plasmakontroll?

-          -Sotalol är ett läkemedel med många varningar i dagens FASS-text t ex skall ej ges till patienter med ejektionsfraktion 40% eller under, som ej har allvarlig

-          ventrikelarytmier. Patienten har 30%. Kan man byta till bisoprolol utan sjukhusvistelse?

-          Trombyl 160 mg är onödigt hög dos, man kan alltid ompröva användning av Trombyl om man inte kan komma till rätta med hjärtsvikten.  Hur som helst rekommenderas dosminskning till 75 mg.

-          Dosökning till måldos 10 mg 2 gånger dagligen av enalapril har genomförts med status rapporterad som oförändrad.

Apotekarförslag. Patienten  har hygglig njurfunktion och torde tåla en högre dos än 5 mg. OBS vid intervju anger patienten att hon tar 5 mg 2 gånger dagligen. Ser nu på Läkemedelsförteckningen att de två senaste uttagen är på 5 mg dagligen Ytterligare en månad tidigare finns uttag med dosering 5 mg 2 gånger dagligen.

Måldos kan väl tillämpas i detta fall. Det verkade vara en symtomatisk hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion - även dessa har dålig prognos.

-          Dosökning av enalapril har genomförts med status rapporterad som bättre.

Apotekarförslag. Patienten har uppfattat att enalapril är för högt blodtryck och inte som anges på läkemedelsförteckningen mot högt blodtryck och för hjärtat.

Måldos för enalapril är 10 mg 2 gånger dagligen vid hjärtsvikt, vilket borde fungera även vid denna patients njurfunktion. Måldos för metoprolol är 200 mg - möjlig att nå med hänsyn till hjärtfrekvens och blodtryck?

Efter symtomförbättring bör diuretikadosen minskas med målsättning att diuretika sätts ut. Patienten har svarat ja på vägning.

Utsättning

Furosemid 40 mg x 1 har satts ut med värdering bättre.

Patienten uppger daglig användning men det var 10 månader sedan senaste uttag. Vattendrivande anges- varför används den? Användning av furosemid omprövas kontinuerligt - patienten kan väga sig. Impugan bidrar till yrseln liksom Cozaar, Seloken ZOC och Adalat. Promenad brukar vara bra vid yrsel.

1. Utsättning av Impugan med värdering bättre.

Apotekarförslag: Andfåddhet, Aptitlöshet och Orkeslöshet, Hjärtsvikt NYHA III.

Patienten har ett beräknat kreatininclearance på 31 ml/min och är hydroklorotiazid är då gränsen till kontraindicerat. Bättre att använda ren enalapril och kanske som uppdelad dos 10 mg x 2. Bisoprolol bör läggas till alternativt ersätta felodipin med dostrappa 1,25; 2,5; 3,75; 5; 7,5: 0ch 10 mgx1- Fyra veckorsintervall med kontroll av blodtryck och hjärtfrekvens. Eftersom NYHA III bör man vid behov också lägga till Atacand och/eller spironolakton.  Kontroll av kalium viktigt

2. Utsättning av Imdur - oförändrat och Impugan med värdering sämre och ibland svullna ben.

Apotekarkommentar. Eftersom Impugan satts ut verkar indikationen ha varit svullna ben och inte hjärtsvikt? (EF 70% 041511) Ingen behandling med ACE eller ARB.

I REK-listan finns terapiråd om behandling vid symtomgivande angina pectoris.  Vid otillräcklig symtomlindring  med betablockerare (kan dosökning vara bra - rek betablockerare på denna indikation är atenolol?), kan långverkande nitrat -Imdur, alternativt felodipin läggas till. Betablockad, Imdur och felodipin?

1. Salures och Trombyl sätts ut på grund av lågt GFR med värdering bättre.

Apotekarkommentar.Vid nedsatt njurfunktion (p-kreatinin <150 mikromol/l) har tiazider ringa effekt och det är då lämpligare att välja furosemid 40-80 mgx1, liksom i de fall man önskar en kraftig diures, t ex vid samtidig hjärtsvikt. Patienten doserar med furosemid 40 mg x 2 och patienten uppger olämplig dosering.

Om Salures sätts ut torde nog Kaleorid inte längre behövas vid samtidig behandling med ACE-hämmare - aktuellt kaliumvärde är 4,5.

Trombyl är kontraindicerat vid GFR under 30 ml/min. Patienten är beräknad till 17,4.

2. Utsättning av Plendil, Synerpril och Logimax med värdering oförändrat.

Apotekarkommentar. Logimax (över 11 kronor per dag - blir betydligt lägre pris om man använder metoprolol och felidopin separat) och Metoprolol Retard tillsammans 150 mg metoprolol per dag och Plendil 2,5 mg = tillsammans 7,5 mg felidopin.  Bensvullnaden verkar vara beskedlig.

Synerpril innehåller enalapril 20 mg samt 6 mg hydroklorotiazid kostar över 6 kronor/dag - behövs den lilla dosen hydroklorotiazid? Enbart enalapril kosta under 1 krona per dag.

Atacand 16 mg.  Jag saknar kaliumvärde, viktigt att följa när man kombinerar enalapril och Atacand särskilt som kreatininclearance är 35 ml/min.

Lasix Retard torde väl också användas för hypertoni i detta fall?

Tillsammans blir detta sju läkemedel för hypertonin - ganska ovanligt. Lasix Retard saknar endpoint för hypertoni och i REK-listan endast under hjärtsvikt.

Har damen hjärtsvikt? Provtagning NT-proBNP?

Byte av läkemedel

1. Byte av Seloken Zoc till Bisoprolol med värdering oförändrat.

Apotekarkommentar. Kanske byte av betablockerare till bisoprolol med tanke på mardrömmar. I REK-listan finns terapiråd om behandling vid symtomgivande angina pectoris. 

2. Byte av Atenolol till bisoprolol  - värdering saknas.

Apotekarkommentar. Många läkemedel som kan ge yrsel.  Här är väl Imdur och Adalat Oros troligen främst symtomatisk lindring mot kärlkramp. Kan vi här ha en hjärtsvikt - NT-proBNP?

Om så är fallet kan dessa läkemedel omprövas. Byte av atenolol 100 mg till bisoprolol - att starta med 5 mg -  bör i så fall också ske! (Dossteg 7,5 och mål 10x1 med fyra veckor mellanrum med kontroll av hjärtfrekvens och blodtryck).

Insättning

1. Insättning av enalapril med värdering oförändrat.

Apotekarförslag. EF65 % -kan vara symtomatisk hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion. Idé att mäta NT proBNP?

Furosemid kan användas vid vätskeretension - dosen omprövas kontinuerligt. Patienten kan väga sig.

Lämpligt att behandla denna patient med Atacand och då i måldos 32 mg per dag - kan minska behov av sjukhusvård.

2. Enlapril insatt med värdering bättre.

Apotekarförslaget var att perifert ödem är vanligt vid behandling med felodipin, kanske aktuellt att byta till enalapril för att slippa ödem.

3. Insättning av Metoprolol  med värdering bättre.

Apotekarförslag att bisoprolol bör läggas till alternativt ersätta felodipin.

Resultat

Resultatet av ordinationsändringarna blev att 30 procent av läkemedelsförändringarna ledde till att patienterna mådde bättre. 11 procent blev sämre och 56 procent märkte ingen förändring.

Tre eller fler psykofarmaka

Samtidig behandling med tre eller fler psykofarmaka från samma eller olika terapeutiska ATC-grupper, regelbundet eller vid behov. Andelen (% individer) ska vara så låg som möjligt.

Endast en av patienterna på vårdcentral 2 hade tre eller fler psykofarmaka.  Mianserin, Citalopram och Sobril .  Sobril  var ordinerad vid behov. Ingen ändring har genomförts och behovet finns inte heller. För att hitta dessa patienter krävs ett annat urval än behandling med furosemid.

D-interaktioner

Interaktionen  kan leda till allvarliga kliniska konsekvenser.  Kombinationen bör undvikas.

Ett aktuellt exempel är att sekundärprofylaxen efter stroke kan äventyras. Risken för magblödning ökar.

I  materialet hade 3 patienter D-interaktioner på vårdcentral 1 men ingen på vårdcentral  2.

Trombyl och Naproxen

Trombyl och Relifex

Trombyl och Voltaren ophtha

Voltaren ophtha är utsatt, samma patient behandlas även efter genomgången med Naproxen

 mot gikt i  kombination med Trombyl (GuAn)

  En annan patient fortsätter med regelbunden användning av Trombyl och Relifex..

Informativ indikation på recept

En förutsättning för att patienten ska följa  given läkemedelsordination torde vara att han/hon vet varför läkemedlet är viktigt.

	Vårdcentral 1		Vårdcentral 2
	Läkemedels- förteckningen	Patient	Läkemedels-förteckningen	Patient
Vattendrivande	6	7	14	12
Urindrivande		1
Vattendrivande för hjärtat	3	1	1
För hjärtat		1		2
Hjärta och blodtryck				1
Vattendrivande och blodtryckssänkande	1
För Blodtrycket, Mot Blodtrycket?, Blodtryckssänkande		3
Hjärtsvikt	1	1
Bensvullnad		1
Ändamål saknas	4

Endast en av tolv patienter med diagnosen hjärtsvikt uppger korrekt diagnos.  Om man vill ha en aktiv patient  måste man ha möjlighet att själv ta reda på fakta om sin sjukdom.  På Läkemedelsverkets hemsida finns t ex information just avsedd för allmänheten om bl a hjärtsvikt.

Projektledare/Projektgrupp: Hans-Erik Ekwall, Britt-Mari Bengtsson, Inger Groot, Lena Dittmer, Maj-Britt Elmvik

Styrgrupp: Thomas Ericson, Maud Hagelberg, Inger Groot, Inger Jacklin, Bo Swärd, Maj-Britt Elmvik, Tommy Carlgren, Britt-Mare Bengtsson, Hans Erik Ekwall, Ulla Lennander.

Bilagor

1. Safe Medication Assessment – SMA

2. Checklista

3. Brev till patienten

4. Blankett samtycke

5. Blankett beställning av Läkemedelsberättelse

6. Frankerat svarskuvert

7. Uppföljning

Att följa upp

Läkemedel utgör den i särklass vanligaste behandlingsformen för äldre och har i många studier visat sig vara förknippad med problem (SOS, 2001).

Referenser:

1. Zermansky AG, Duncan RP, Raynor DK, Freemantle N, Vail A, Lowe C

Randomised controlled trial of clinical medication

review by a pharmacist of elderly patients

receiving repeat prescriptions in general practice

BMJ 2001;323;1340 -3

ABLA  (1999). Förbättrad läkemedelsanvändning genom bättre följsamhet till läkemedelsordination. Förslag till gemensamma mål för läkare, sjuksköterskor och farmaceuter. Stockholm: Landstingsförbundet

ABLA II (2001). Mindre sjukdom och bättre hälsa genom ökad följsamhet till läkemedesordination. Stockholm: Landstingsförbundet

Apoteket (2006). Läkemedelsgenomgångar i Dalsland hösten 2005 – våren 2006. [Elektronisk]. Apoteket AB. Tillgänglig: http://www.apoteket.se/content/1/c6/01/07/67/Lakemedelsgenomgangar_Dalsland.pdf  [2006.09.12]

Cienowsky P.S., Katin W.J., Russo J.E., Walker E.A. (2001) The patient-provider relationship: attachment theory and adherence to treatment in diabetes. American Journal of Psychiatry, 2001 Jan; 158 (1): 29-35.

Kjellgren K. (2003). Att följa sin behandling. Täby: Pfizer

SOS (2003) Indikatorer för utvärderingen av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Socialstyrelsen. Artikelnummer 2003-110-20. [Elektronisk]. Tillgänglig via www.socialstyrelsen.se [2006.09.12].

SOS (2004).  Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning. Socialstyrelsen. Artikelnummer 2004-103-19. [Elektronisk]. Tillgänglig via www.socialstyrelsen.se [2006.09.12].

SOS (2005) Läkemedelsbehandling till äldre i hemsjukvården. Socialstyrelsen. Artikelnummer 2005-109-26. [Elektronisk]. Tillgänglig via www.socialstyrelsen.se [2006.09.12].