Mitt svar på remiss Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för Hjärtsvikt

Svar på remissen skrivs i denna mall och skickas per mejl till kunskapsstyrning-vard@skr.se senast den 27 november 2020. Ange vilket vårdförlopp kommentarerna avser. OBS! Använd en svarsmall per vårdförlopp.

Mitt svar på remissen inriktar sig på den största gruppen med hjärtsvikt.  Det är äldre med högt blodtryck som ofta utvecklar hjärtsvikt.

Det är öppet för alla att svara på denna remiss.

Bakgrund och överenskommelse om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp

Som en del i regionernas nationella system för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvården ingår att ta fram personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp. Arbetet stöds av en överenskommelse mellan staten och Sveriges kommuner och regioner. Syftet med vårdförloppen är att öka jämlikheten, effektiviteten och kvaliteten i vården. Syftet är också att patienter ska uppleva en mer välorganiserad och helhetsorienterad process utan onödig väntetid i samband med utredning och behandling. Vårdförloppen ska kunna omfatta en större del av vårdkedjan, inklusive tidig upptäckt, utredning, behandling, uppföljning och rehabilitering.

Mer information om vårdförloppen hittar du på webbsidan för Nationellt system för kunskapsstyrning.

Nationella arbetsgrupper har utvecklat vårdförlopp och konsekvensbeskrivningar

Nu finns tre vårdförlopp på remiss. För varje vårdförlopp har en arbetsgrupp med representanter utsedda inom regionernas system för kunskapsstyrning utarbetat två dokument – huvuddokumentet om vårdförloppet och en konsekvensbeskrivning. Huvuddokumentet beskriver hur målsättningarna med vårdförloppet ska mötas genom åtgärder på gruppnivå som utgår från bästa tillgängliga kunskap om vård och behandling. Dokumentet beskriver kortfattat vad som ska göras och i vilken ordning det ska genomföras och innehåller målsatta indikatorer som ska följas upp. Konsekvensbeskrivning är gjord på en övergripande nivå och är ett stöd i arbetet med att göra en regional bedömning. Skillnader i utförande av vården skiljer sig mellan regionerna och därmed även eventuella konsekvenser av beskrivet vårdförlopp. Konsekvensbeskrivningen kan användas som underlag i regionernas arbete med både remissvar och införande av aktuellt vårdförlopp.

Stöd att förbereda införandet

Regionerna kan med fördel påbörja förberedelserna för vårdförloppens införande redan under remissperioden. Det ger regionledningen möjlighet till välgrundad analys och beslutsunderlag inför fastställande och att vårdförloppen snabbare kommer regionens patienter till gagn. Som ett stöd till förberedelser av införande av vårdförloppen utvecklas stödmaterial (exempelvis informationsmaterial och checklistor). Dessa hittar du på webbsidan för . Nationellt system för kunskapsstyrning

Publicering på Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Vårdförloppen publiceras efter att de antagits av regionernas styrgrupp inom nationellt system för kunskapsstyrning (SKS). Publicering sker på Nationellt kliniskt kunskapsstöd (NKK) i form av PDF-filer, men målet är att bättre nyttja digitala möjligheter på sikt. Arbete kommer att inledas för att synkronisera befintlig information på Nationellt kliniskt kunskapsstöd med vårdförloppen.

Uppföljning av vårdförloppen på kort sikt varierar

Målet är att så snart som möjligt kunna beskriva i vilken grad patienter får vård i enlighet med vårdförloppens rekommendationer och vilka resultat som uppnås. För att åstadkomma denna uppföljning pågår arbete med en långsiktig strategi för uppföljning av vårdförloppen. Detta sker i samverkan mellan regionerna i systemet för kunskapsstyrning. De förslag på indikatorer som finns specificerade i syfte att följa upp vårdförloppen har inte tagit hänsyn till hur tillgång till data ser ut i dagsläget. Fokus har istället legat på vad som är önskvärt att kunna följa upp, både i det lokala vårdarbetet och nationellt. Detta medför att möjligheterna att genomföra den önskade uppföljningen varierar mellan olika vårdförlopp. För vissa vårdförlopp kommer uppföljning enligt indikatorerna fungera bra, för vissa är uppföljning möjlig men med bristande kvalitet, medan det för ytterligare några inte kommer vara möjligt att genomföra indikatorbaserad uppföljning på kort sikt.

På kort sikt kommer, utöver kvalitetsregister, andra datakällor och modeller för uppföljning att övervägas. Det kan exempelvis vara patientenkäter eller enkäter till verksamhetsansvariga om hur verksamheten bedrivs i förhållande till vårdförloppets rekommendationer, eller andra tidsbegränsade mätningar av olika slag. Uppföljningen presenteras på Vården i Siffror.

Vårddokumentation – grund för uppföljning på lång sikt

Avsikten är att i ökad utsträckning använda vårdens kontinuerliga dokumentation för uppföljningsändamål, och härigenom minska registreringsbördan vid kvalitetsuppföljning. Under 2020 har arbete påbörjats med syfte att utifrån några av vårdförloppen analysera vad som bör dokumenteras på ett enhetligt sätt för att möjliggöra bland annat önskad uppföljning.  

Ännu finns inte nationella datakällor för att fånga all information som behövs för uppföljning av vårdförloppens indikatorer. Exempelvis finns svårigheter att fånga vissa mätpunkter, till exempel remiss till specialist. Genom arbete med att definiera vilken vårddokumentation som krävs skapas ökade möjligheter att, till exempel via regionernas vårdinformationssystem, få fram den här typen av data på ett enhetligt sätt. 

Återkoppling på indikatorer i remissversionen får gärna vara på en övergripande nivå

Vissa indikatorer kan komma att justeras i det fortsatta arbetet, till exempel efter analys av vad som bör dokumenteras om den vård som utförs enligt vårdförloppen och på synpunkter inkomna under remissperioden. Det är därför till fördel om synpunkter på indikatorer inte främst avser de exakta specifikationerna, utan snarare fokuserar på det bredare syftet med respektive indikator – ger indikatorn önskad och värdefull kunskap om vården för den aktuella patientgruppen?

Regional samordning bör föregå uppföljning av de indikatorer som idag saknar datakälla

Arbetet med de föreslagna indikatorerna kommer att fortgå, vilket inkluderar frågan vad som ska följas upp nationellt eller regionalt. Regionalt arbete i syfte att följa upp indikatorer som idag saknar nationellt gemensam datakälla bör därför föregås av förankring med berörda nationella samverkansgrupper (NSG) och då främst NSG analys och uppföljning, NSG strukturerad vårdinformation samt NSG kvalitetsregister.

REMISSVAR

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp

Ange vilket personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp svaret gäller: [Hjärtsvikt]

Avsändare

Ansvarig person, titel/roll: Maj-Britt Elmvik, leg apotekare specialiserad på äldres behandling

Svaret är lämnat i egenskap av (markera en av nedanstående och fyll i enligt instruktion):

☐ Den region/kommun jag representerar [Ange region/kommun här]

☒ Den verksamhet/organisation jag representerar Läkemedelsråd in Sweden AB]

☐ Mig som privatperson

[X] Jag samtycker att mina personuppgifter, för detta ändamål, samlas in av Sveriges Kommuner och Regioner.

Uppgifterna kommer att lagras till och med december 2021. Du har rätt att när som helst ta tillbaka ditt samtycke.

Svarsmall

Du lämnar dina synpunkter på respektive avsnitt kommentaren avser. Det finns även möjlighet att vid behov avslutningsvis lämna övergripande synpunkter på det specifika vårdförloppet eller dess konsekvensbeskrivning.

Kapitel 1: Beskrivning av vårdförlopp

Avsnitt 1.1 Högt blodtryck hos äldre är en mycket vanlig orsak till hjärtsvikt. Strukturerad symtomskattning med analys mot aktuell läkemedelsbehandling ger oftast helt tillräckligt underlag om NT-proBNP ska beställas. Vid värde över gränsnivå finns allt att vinna med behandlingsförsök för hjärtsvikt. Hjärtsvikt är allvarligare och har sämre prognos än förmaksflimmer. Hjärteko och andra utredningar vid utebliven förbättring. (Mueller et al Eur. J. Heart Failure(2019) , 21, 715-731)

Avsnitt 1.2 [Skriv eventuella kommentarer här]

Avsnitt 1.3 Målen för optimal behandling ska även omfatta äldre med hjärtsvikt av högt blodtryck. Förhöjt värde på NT-proBNP räcker oftast hos äldre med högt blodtryck för att äldre ska slippa köa på akuten och belägga sjukhusbäddar I onödan Hjärteko och andra undersökningar om de behövs. Enkelt, snabbt och effektivt Team baserad behandling vid behov, För många äldre räcker webbaserad behandling långt.

Avsnitt 1.4 En strukturerad symtomskatning med 15-20 symtom ställda mot aktuell läkemedelslista ger välgrundad misstanke om hjärtsvikt hos äldre med högt blodtryck. Att trycka, klämma och lyssna är sämre och likvärdigt med att singla slant (Läkemedelsverket 2006).

Avsnitt 1.5 Klinisk bedömning av hjärtsvikt var detsamma som att singla slant 2006 och kommer fortsätta leda till symtombehandling med ett stort antal läkemedel. Redan 2006 fanns en uppmaning att prioritera hjärtsvikt före andra diagnoser. Viktigt för äldre är: äldres livskvalitet, behov av hjälp från anhöriga, kommunal omsorg och samhällsekonomin Snabbare och enklare ingångar är: 1. Vid ansökan om kommunal omsorg genomförs strukturerad symtomskattning. Samhällets läkemedelsexperter - specialiserade apotekare - analyserar, beställer provtagning som behövs för optimal läkemedelsanvändning, t. ex NT-proBNP. Vid behov ges skriftligt råd om viktigaste åtgärd. Vi har ett exponentiellt växande antal äldre I samhället. Äldre behandlas ofta med alltför många läkemedel 2. Årlig förnyelse av recept ersätts med rullande förskrivning vid kroniska sjukdomar. Vården kallar patienter till återbesök vid behov. Apoteket genomför webbaserad strukturerad symtomskattning minst en gång årligen efter 65 års ålder. Specialiserad apotekare arbetar webbaserat och ställer symtomen mot läkemedelslistan, analyserar och ger skriftliga råd till patienten. Hela tiden ska patienten vara i centrum. Natriuretic peptides är golden standard för diagnos och prognos av Hjärtsvikt European Journal of Heart Failure (2019) 21, 715-731m 3. Primärvården beslutar om och när vilka remisser som ska skickas till hjärtspecialister Flödesschemat är alldeles för komplicerat. Jag kan förstå om specialister vill ha uppdelning I olika grupper som stöd för sin forskning. Hjärteko i Charm preserved- studien gjorde att urvalet av patienter blev snett och resultatet osäkert. Hur stor andel har kompetens att hitta rätt patienter idag? Vanligt hjärteko är ju inte tillräckligt för att klassa patienter. Alla hjärtsviktspatienter ska ha RAS-blockad och betablockerare om möjligt I de måldoser som använts I de stora studierna. Upptitrering till om möjligt måldoser är extra viktigt för högriskgrupper som t ex när orsaken till hjärtsvikten är högt blodtryck. Diuretika ska användas vid behov och helst kortvarigt med vägning som grund. Ingen vill väl behöva vara I närheten av en toalett 4-5 timmar varje dag efter tablettintag. Risk att falla och att kissa på sig. Risk att falla är mycket större för diuretika till äldre. Var finns referens om att prioritera behandling av annan sjuklighet före hjärtsvikt? Extra viktigt nu under Covid med tidig behandling. Det har börjat komma rapporter om att hjärtsvikt ger en mångdubbelt sämre resultat vid Covidinfektion.

Avsnitt 1.6 Forskare har skrivit Socialstyrelsens rekommendationer och nu också underlaget till denna remiss. Första linjens behandling - sista meningen ändras till: Ett mindre antal patienter kan vid optimal behandling kortvarigt behöva tillägg av diuretika vid snabb viktuppgång. En nära grundläggande vård som är bra, billig och effektiv klarar specialiserade apotekare att ge råd om direkt till patienten via webben (brev). Stöd av labb och läkare för sekond opinion. Läkare beställer kompletterande undersökningar vid behov och skriver recept. Vid hjärtsvikt ger klinisk undersökning lika bra resultat som att singla slant. A . Remiss om Ekokardiogafi om primärvården anser det. Uppdelning I olika typer är inte patienter i den nära grundläggande vården betjänta av. B och C. Självklart ska första linjens behandling påbörjas direkt I den nära vården. Ödem blir ovanligt om första linjens behandling genomförs optimalt. Ekokardiografi på patienter om effekten är dålig för att konstatera mer ovanliga anledningar till hjärtsvikten D. Uppföljande ultraljud kan enligt European Journal of heart Failure 2019 ersättas med NT-proBNP vid utskrivning efter akut hjärtsvikt. Provet förefaller också vara bäst på att bedöma risk för 1-års död eller behov av ny sjukhusinläggning. E. Uppdelning I olika grupper har patienten ingen nytta av i dagsläget. I samband med forskning kan det vara relevant. Se till att behandling med ACE/ARB, betablockerare och MRA är optimal. Diuretika sist eftersom den vid optimering av grundbehandlingen sällan behövs annat än vid behov. F. Självklart ska gruppen ha samma behandling som övriga grupper. Ny forskning får visa om det blir bättre med annan behandling. Det blir mycket dyrt för kommunernas omsorg annars, nu när antalet äldre ökar exponentiellt. Äldre fortsätter köa på Akuten och belägga sjukhussängar. Först optimal behandling av hjärtsvikten . Därefter om behov kvarstår hantering av uppräknade bakomliggande orsaker. G. Uppföljning sker enklast och bäst med NT-proBNP.

Avsnitt 1.7 Förefaller dyrt och kostnadskrävande. Vardagsbehandling av HF är inte direkt svårare med upptitrering enligt skriftligt schema än behandling av högt blodtryck. Tänk på att det finns kunnig personal på apoteken som kan hjälpa till att svara på patientens frågor. Självklart ska patienten ha skriftlig information att läsa i lugn och ro.

Kapitel 2: Uppföljning av vårdförlopp

Avsnitt 2.1 [Skriv eventuella kommentarer här]

Avsnitt 2.2 Viktigt med upprepad strukturerad symtomskattning på apotek med analys vid behov av samhällets läkemedelsspecialister, apotekarna. Mål att minska antal läkemedel patienten behandlas med. Det finns mycket onödig symtomatisk behandling I omlopp bland äldre som inte behövs när patienten fått en stabil grundbehandling för HF istället för att fortsätta behandlas mot högt blodtryck. Förändring av antal utskrivningsklara/invånare från medicinklinik är ett bra mått på kvalitet i den grundläggande vården utanför sjukhus. Uppföljande hjärtultraljud inom 180 dagar kan troligen även här ersättas med NT-proBNP. Enklare för patienten och till lägre kostnad. Hjärteko vid behov.

Kapitel 3 Bakgrund till vårdförlopp

Avsnitt 3.1 [Andfåddhet och trötthet är två av minst 17 viktiga frågor I en strukturerad symtomskattning I den nära vården. Ett tränat apotekaröga börjar med att analysera symtomen I sin helhet mot aktuell läkemedelslista. Att starta med symtombehandling fortsätter led till behandling med många läkemedel. Apotekaren har läkemedel i centrum där kunskap om farmakokinetik och farmkodynamik kommer till användning. Teambaserad vård för de som behöver.]

Avsnitt 3.2 Vårdförloppet från Socialstyrelsen är skriven av forskare för forskare och inte för patienter utanför sjukhusen. Är det OK att skylla på att det inte finns Nationellt Kliniskt Kunskapsstöd? God vägledning finns i nationella riktlinjer från Socialstyrelse. Hos personer över 80 är förekomsten av hjärtsvikt 10 procent. Mångdubbelt större för riskgruppen med högt blodtryck (Christian Mueller et al Eur. J. Heart Failure(2019) , 21, 715-731]. Ödem anges felaktigt som ett vanligt symtom – borde stå ödem förekommer när diagnos hjärtsvikt saknas i journalen och patienten därför fortsätter att behandlas för högt blodtryck. Analys av NT-proBNP ger god vägledning vid misstanke om hjärtsvikt.

Avsnitt 3.3 Sex sjukhusläkare och 2 primärvårdsläkare när vardagsbehandling av flertalet patienter kan skötas av den nära vården. Varför ingick inte någon apotekare i arbetsgruppen! Två exempel nyligen med specialiserad apotekare! 1. En äldre kvinna där antikolinergika rekommenderar först för problem att kissa nattetid.  Alltså symtombehandling  istället för att först utesluta eller behandla hjärtsvikt. 2. Vården gör flera omläggningar varje vecka på grund av blåsor och sedan ett riktigt otäckt sår.  Ingen misstänkte en sällsynt och allvarlig biverkan av läkemedel mot hjärtsvikt Det största problemet I vården är väl ändå varför så många äldre läggs in på sjukhus I onödan och tar upp sjukhussängar. Därtill har SKR beräknat behov av ökat skatteuttag med 10-20 kronor för att klara den kommunala omsorgen av äldre framöver.

Kapitel 4: Referenser

Saknar referenser Christian Mueller et al practical guidance on the use of natriuetic peptide concentration Eur. J. Heart Failure(2019) , 21, 715-731] Heart failure presents a major burden to health care systems. 1. HF diagnosis: främst NP 2. HF Phenotype Echo. Redan 2006 rekommenderade Läkemedelsverket hög prioritering för behandling av hjärtsvikt men fortfarande väljs oftast någon symtombehandling och nu ska det vara fortsatt behandling av högt blodtryck??????

Appendix (om tillämpligt)

Sjuksköterskan titrerar läkemedel? Min senaste erfarenhet är att istället för försiktig optimering av behandlingen blev det remiss till sjukhusspecialist via hjärtsjuksköterskan. Varför används inte samhällets läkemedelsexperter? Mer optimalt är att patienten med skriftliga råd från specialistapotekare genomför detta. Möjlighet att få snabba svar på frågor via webben blir en patientcentrerad och nära vård. Dessutom uppföljning vid påfyllning av läkemedel på fysiskt apotek eller webbapotek.

Övergripande eller övriga synpunkter på det personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet

Förlorare vid Coronapandemin Högt blodtryck hos äldre leder ofta till hjärtsvikt. Det börjar komma rapporter om att det är äldre med hjärtsvikt som drabbas av svår sjuklighet och dödlighet vid Coronainfektion. Att äldre ska fortsätta behandlas för högt blodprov bara för att specialistrna som skrivet underlaget vill få ett större patientunderlag och ökade anslag för hjärt-ekoutrustning är obegripligt.

Konsekvensbeskrivningen

[Åtgärderna I vårdförloppet kommer inte leda till ökad livskvalitet och färre vårdtillfällen och minskad förtida dödlihet I hjärtsvikt för patienter med HfpEF om de fortsätter behandlas och följas upp förhögt blodtryck (s. 4 längst ner)] Avstå från ekokardiografi innebär en ökad risk I form av biverkningar och kostnader Nej det är fel eftersom samma mediciner också finns med vid behandling av högt blodtryck. Läkemedlen var dyra förut men är billiga nu när patenten gått ut. (s. 5 I mitten på sidan) Om trötthet, anfåddhet och ödem används som symtom för misstänkt hjärtsvikt kommer det fördröja upptäckt av tidig hjärtsvikt (tabell Nytta) Risker Ökat fokus på sjukhusbesök där också ledsagning kan behövas blir dyrt. Först grundläggande behandling där strukturerad symtomskattning görs på apotek. Vården har rekommenderats göra detta I 25 år men det görs sällan. Det behövs en specialiserad apotekare som analyserar den strukturerade symtomskatningen ställd mot läkemedelslistan Etiska aspekter Kostnadseffektiv behandling har funnits länge. !980-tal gällde diuretika och stödstrumpor 1990- tal genomfördes de stora grundläggande studierna. Då kom kravet på hjärteko 2000-talet kom NT-proBNP. I svenska rekommendationer betonade hjärtspecialister att hjärteko skulle användas parallet. Redan då fanns andra som menade allt fanns att vinna med att försöka behandla vid förhöjt NT och ta hjärteko vid behov.För äldre rekommenderasdes att prioritera hjärtvikten först. Vården föredrog att behandla symtom ett och ett som ledde till en stor mängd olika läkemedel. Nu finns europeiska rekommendationer som lyfter fram NT-proBNP som golden standard. Akuta vårdbehov minskar om en strukturerad symtomskattning görs minst årligen. Äldre slipper köa på akuten och överbeläggning på medicinkliniker försvinner genom enkla läkemedelsrelaterade blodprover och tidigt försiktigt insatt behandling I den nära vården. Verksamhet och organistion En mängd olika remisser skrivs istället för att först starta en optmal grundläggande behandlig. Tänk så mycket 60 apotekare skulle kunna genomföra som egenvårdstöd till patienterna. Inköp av ekokardiografimaskiner kanske inte behövs om NT-proBNP används för grundläggande behandling av äldre. 2.7 Det kan finnas överlapp med anra vårdförlopp. KOL nämns men det finns fler än tio till

.