Apotekarnätverk Hornsgatan 28 november 2011, SKL

Multisjuka äldre – läkemedel             Uddevalla – Orust Apotekarna granskade 18 månaders vårdcentralsdokumentation för att se om det genom att studera journalen gick att besvara följande fyra frågor 1. Fick den multisjuka lämpliga läkemedel förskrivna under perioden? Tjugo av patienterna saknas säkerställd diagnos om hjärtsvikt föreligger eller ej. Ibland står diagnosen i löpande text och är sedan bortglömd. Ofta förekommer symtombehandling som nitrater mot bröstsmärta, omeprazol mot magsmärtor Fem patienter behandlas med Prednisolon, sju med Kaleorid och 12 ( 41 %) med  Loop-diuretika Konkreta exempel: - Fokus på urinvägsinfektion och hjärtsvikten verkar vara bortglömd eller behandlad med Impugan. Läkemedelslistan och symtomskattningen väckte misstanke om hjärtsvikt, som borde ha säkerställts med objektiv metod för att undvika svängdörrspatient. Missbruk av antibiotika utan klara symtom på UVI vid flera tillfällen -Vårdtagaren får ej hjälp av sina läkemedel. Patienten är trött, trött, trött och andfådd. Hjärtsvikt anges som diagnos sedan helt bortglömt. Denna diagnos ska prioriteras högt. Saknar modern hjärtsviktsbehandling, verkar dessutom ha satts ut under sjukhusvistelse? Smärta, värk som t ex buksmärta är vanligt symtom. - Smärtbehandlingen verkar fel, långvarig användning av Prednisolon tveksamt.  Saknar optimering av hjärtsviktsbehandling, trolig orsak till inläggning på sjukhus.Tyvärr nämns enbart urvätskning  på sjukhuset Saknar lab.värden. 2. Tog den multisjuka de förskrivna läkemedlen på lämpligt sätt? Journalanteckning saknas  hos 17 av 29 patienter Konkreta exempel: - Anhöriga vill ha Apodos, oroliga att hon inte tar medicinerna på rätt sätt. - Ja verkar finnas kontroll eftersom patienten svarar att han inte vet varför han tar Prednisolon 1 x 2. - Läkemedelsgenomgång = diskussion om patientens läkemedel, inga ändringar - JA – patienten följer inte ordinationen och får då hjälp av hemtjänsten med läkemedelsövertagande. -  Läkemedelsavstämning är gjord men ingen kommentar 3. Fanns någon läkare som under perioden höll ihop den multisjukas totala mängd förskrivna läkemedel och som följde, värderade & omprövade läkemedelsförskrivningen? Åtminstone 11 av 29 patienter saknar uppföljande läkare Konkreta exempel - Läkemedelsavstämning genomförd. Utsättning på sjukhus av Trombyl, Cordarone, Impugan, Kaleorid och Detrusitol, mår bättre - Ja, men fokus verkar vara urinvägsinfektion. - JA, men även diagnoser bör omprövas - Omprövar dos för Prednisolon i övrigt kan jag inte se något. Utfasning av Prednisolon verkar ske i för stora steg - NEJ, då borde läkemedelsbehandlingen se annorlunda ut - JA, men återgår till gammal hjärtsviktsbehandling med Furosemid och Imdur vid EF 20 % 4. Hur samarbetade förskrivarna av läkemedel under perioden med varandra och med annan personal inom vård och omsorg? Hos 21 av 29 patienter kan ett samarbete inte ses vid journalläsning Konkreta exempel: - Diabetessköterska är involverad - Mest verkar det vara sjukgymnaster och arbetsterapeuter som besöker patienten - JA kontroll hos sjuksköterska hjärtsviktsenheten en gång per månad. Ser ut som en gammal hypertonibehandling kombinerad med en gammal hjärtsviktsbehandling. Diskussion  Sammanfattningsvis kan sägas att det är av stor vikt att multisjuka äldre följs av en läkare som säkerställer och omprövar diagnoser. Konstigt att diagnoser återfinns i löpande text och inte i en aktuell sammanställning.  Verkar som många patienter behandlas utifrån kliniska symtom.  Omprövning av diagnoser och användning av objektiva metoder för att säkerställa diagnos är avgörande för att idag rekommenderad läkemedelsbehandling ska kunna tillämpas.

Multisjuka äldre

Verkar som flertalet patienter behandlas utifrån kliniska symtom. 

Apotekare med specialistutbildning inom läkemedel och äldre och har tillräcklig kunskap för att ompröva behandling med vardagsläkemedel. En apotekare ser ofta problemet från ett annat håll. Utbilda läkare är en lösning, men kunskap är färskvara.  Ständig uppdatering krävs.

Dispens för apotekare att självständigt ompröva äldres läkemedelsbehandling bör komma igång snarast. Kompetens och legitimation sätter gräns för när remittering till primärvården behövs.

Apotekare stöttar idag läkare med goda råd om hur läkemedelsbehandlingen kan moderniseras. Idag får många av våra äldre behålla en läkemedelsbehandling som hade bäst före datum för 15-20 år sedan. Goda råd är bra men läkarna har svårt att genomföra förslagen därför att de läser i allmänhet inte litteratur som presenterar nya riktlinjer.  Nya rön om användning av vardagsläkemedel kanske inte är prioriterade läkarsamtal i vardagen.

Maj-Britt Elmvik

leg apotekare

Hur ska vården för våra äldre dirigeras?

Ja, att en patientansvarig läkare tar hela ansvaret är för mig helt uteslutet. Mitt förslag är att nationella riktlinjer ska användas som dirigent i vården.

Monopol på diagnos och behandling inklusive läkemedelsförskrivning måste avskaffas.

All sjukvårdspersonal ( t ex sjuksköterskor, apotekare och läkare) måste kunna arbeta självständigt. Kompetens och legitimation ska vara garant för att nu rekommenderade nationella riktlinjer snabbt kommer våra äldre till del. Precis som en läkare kan skriva remiss till en sjukgymnast ska en apotekare kunna skriva remiss till en läkare.

Jag kan inte acceptera att våra äldre fortfarande behandlas med läkemedelsterapi som hade bäst före datum för 10-15 år sedan. 

Optimera läkemedelsbehandlingen = uppdatera föråldrad behandling så att det inte ska behöva ta i snitt 17 år för äldre att få dagens rekommenderade behandling. Varken sjuksköterskor eller läkare är specialiserade på läkemedel, samhällets experter på läkemedelsbehandling är apotekarna

Dirigent saknas i vården av våra äldre.

Vardagserfarenheter 2010

•           Diskussionen om hur stor dos av Trombyl som ska ges har pågått länge. Primärvårdsläkaren anger att apotekarens förslag ska först diskuteras med hjärtspecialist. Primärvårdsläkaren har uppenbart inte tagit del av de nya indikatorerna för god vård.
•           Vid apotekares granskning av journaler på SKL:s uppdrag misstänks att 20 av 29 patienter inte har objektivt fastställd diagnos. Hur ska då behandlingen kunna bli bra?
•          Överläkare säger till yngre kollega att den äldre kvinnan får stå kvar på vätskedrivande behandling för det är svårt att ändra till idag rekommenderad behandling. Det verkar som om man vill ha kvar svängdörrspatienterna på sjukhuset för att kunna fortsätta att redovisa överbeläggning på avdelningen. Den äldre kvinnans livskvalité verkar inte vara viktig.
•           Patienter som har sämre läkemedelsbehandling efter sjukhusvård än innan förekommer. Kunskap om moderna vardagsläkemedel verkar vara lågprioriterat.
•          Patienter som har påbörjat en nu rekommenderad behandling återfår sin gamla symtomatiska läkemedelsbehandling när byte av vårdgivare sker.
•       Lungröntgen verkar fortfarande vara kvar för att primärt undersöka om hjärtsvikt föreligger.

SKL-projekt 2010

Multisjuka äldre

Verkar som flertalet patienter behandlas utifrån kliniska symtom som inte verifieras med objektiva utredningar.

Är detta de vanligaste svängdörrspatienterna?

Jag har arbetat 15 år med läkemedel och äldre och har tillräcklig kunskap för att ompröva behandling med vardagsläkemedel. En apotekare ser ofta problemet från ett annat håll. Utbilda läkare är en lösning, men kunskap är färskvara. Ständig uppdatering krävs.

Jag ställer gärna upp redan idag att självständigt ompröva äldres läkemedelsbehandling om jag får dispens. Min kompetens och legitimation sätter gräns för vad jag självständigt kan genomföra.

SKL-Projekt forts.

De sista 8 patienterna som jag studerade

• Patienten uppger att Metoprolol och Atacand används för hypertoni och Digoxin mot hjärtinsufficiens Kan inte finna diagnosen hjärtinsufficiens.
• Otillräcklig hjärtsviktsbehandling
• Ser ut som en gammal hypertonibehandling kombinerad med en gammal hjärtsviktsbehandling.
• Ingenstans finns kommentar om att smärta kan bero på dåligt behandlad hjärtsvikt
• Patienten anger för hjärtat och i journalen står mot högt blodtryck
• Impugan vid behov och dossänkning av Trombyl eller kanske avstå för att kunna gå upp i dos av Enalapril- livskvalité idag istället för profylax
• Hjärtsviktsbehandlingen är ej optimerad.
• Åtgärd ett för den här patienten torde vara att tillämpa modern hjärtsviktsbehandling. Vid förbättring torde en rad läkemedel kunna sättas ut.

SKL-studien ”Kvalitativ uppföljning av Multisjuka äldre

Ytterligare åtta patienter – kommentar från apotekare

• Patienten trött,trött, trött och andfådd 20090120 anges diagnosen hjärtsvikt sedan bortglömd
• Förmaksflimmer men verkar inte utredd för ev. samtidig hjärtsvikt
• Diffusa smärtor tolkade som dyspepsi. Bröstsmärta, smärta i ryggen och epigastriet. Saknar utredning om ev. hjärtvikt
• Ska ta Impugan vid behov vid snabb viktökning, hjärtsvikt?
• Långvarig användning av Prednisolon, saknar optimering av hjärtsviktsbehandling.
• Saknar diagnos hjärtsvikt nämns enbart i löpande text, behandlad med diklofenak. PMR verkar vara en diagnos som bara följer med.
• Diagnos hjärtsvikt kan jag inte finna utan enbart symtombeskrivningar här och där med bensvullnad och furosemid
• Kliniskt är det ju chansartat att ställa diagnosen hjärtsvikt, symtom förenliga med hjärtsvikt

SKL projekt 2010

SKL-studien ”Kvalitativ uppföljning av Multisjuka äldre” 

Åtta patienter – kommentar från apotekare

• Hjärtsviktsmottagningen försökt upptitrera till modern hjärtsviktsbehandling men efterföljande konsultationer leder undan för undan till en återgång till gammal symtombehandling
• Utredd för nästan allt utom hjärtsvikt
• Diffdiagnos PMR eller hjärtsvikt inte provad
• Ytterligare en som inte verkar utredd för ev. hjärtsvikt
• Smärta trots prednisolon – hjärt-kärlsjuk
• Förmaksflimmer men ej utredd för hjärtsvikt
• Borde utretts för ev. hjärtsvikt
• Förmaksflimmer behandlat med Sotalol, hittad avsvimmad flera gånger. Hjärtsvikten verkar inte behandlad.

SKL projekt 2010 forts

Sammanfattande kommentar med fokus på hjärtsvikt

Apotekare behöver stötta läkare med goda råd om hur läkemedelsbehandlingen kan moderniseras. Idag får många av våra äldre behålla en läkemedelsbehandling som hade bäst före datum för 15-20 år sedan.

I materialet
Två patienter som klagat på trötthet och ont i magen. I båda fallen tolkade behandlade läkare detta som urinvägsinfektion. Patienterna har vardera fått först ett antibiotika sedan ett annat och så vidare. Totalt handlade det om 5-6 olika antibiotikakurer och patienten blir inte bättre. Antibiotika måste användas så lite som möjligt för att vi framöver ska kunna behandla alvarliga sjukdomar.
Patinterna blev på grund av felbehandling svängdörrspatienter både på vårdcentralen och på sjukhuset. Tänk vad detta kostade. En ytterligare kostnad för kommunen är en omfattande hemtjänst och troligen också behov av särskilt boende i en snar framtid.
Mitt tränade apotekaröga såg genom att titta på diagnoser, läkemedelslista och genom att göra en symtomskattning att troligen föreligger en hjärtsvikt. 

SKL forts

En mängd olika verksamheter och sätt att organisera vård och omsorg strålar samman i den multisjuka äldres vardag. Verksamheter som styrs av olika budgetar, lagar, avtal.

Multisjuka äldre har varit högkonsumenter av vård och omsorg. De flesta har också haft anhöriga som omsorgsgivare. Äldre multisjuka har fått omfattande insatser utan långsiktig uppföljning och samplanering. De olika delarna i vård- och omsorgssystemet har agerat reaktivt på händelser och risk.

Syfte

• hitta lösningar som ger den multisjuka äldre kunden bättre vård- och omsorgskvalité
• öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den multisjuka äldre 
• förbättra arbetsformer och arbetsmiljö för dem som arbetar i vården och omsorgen

Sveriges Kommuner och Landsting - SKL 2010

Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre

Bättre liv för sjuka äldre är en prioriterad fråga för SKL 2010 .

Fokus kommer att ligga på att stödja ett strukturerat och systematiskt förbättringsarbete på olika sätt. 

Ett viktigt område är att på nationell bas, och som komplement till uppbyggnad av kvalitetsregistren Svenska palliativregistret och Senior Alert, genomföra en kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende.

Uppföljningen ska genomföras i samverkan mellan 10 landsting och ett 50-tal kommuner.

De områden som hittills anmält sitt intresse är landsting och kommuner i Gävleborgs, Jönköpings, Kalmar, Kronobergs, Norrtälje, Sörmlands, Västerbottens, Västmanlands, Västra Götalands, Örebro och Östergötlands län.

Personligen är jag ombedd att ta hand om apotekarens del i Uddevalla och Orusts kommuner i Västra Götaland. 

Fortsättning följer!

Projekt med Högskolan Väst slutkommentar

Informativ indikation på recept

En förutsättning för att patienten ska följa  given läkemedelsordination torde vara att han/hon vet varför läkemedlet är viktigt.

I fallande ordning uppgavs följande ändamål

• vattendrivande, vattendrivande för hjärtat, urindrivande
• för blodtrycket, mot blodtrycket, blodtryckssänkande
• ändamål saknas
• vatendrivande och blodtryckssänkande
• för hjärtat
• hjärtsvikt
• bensvullnad

Endast en av tolv patienter med diagnosen hjärtsvikt uppger korrekt diagnos. Troligen hade flertalet bland övriga 18 också hjärtsvikt eftersom alla använde vätskedrivande furosemid. Om man vill ha en aktiv patient  måste man ha möjlighet att själv ta reda på fakta om sin sjukdom.  På Läkemedelsverkets hemsida finns t ex information just avsedd för allmänheten om bl a hjärtsvikt.

I tidigare blogg redovisas att Högskolan Väst sammanställer hur patienten tar sina läkemedel i förhållande till Läkemedelsförteckningen. Jag har inte sett någon rapport från Högskolan Väst. Att dra igång en studie och inte sedan skriva rapport är inte acceptabelt.

Högskolan Väst forts!

Efter Läkemedelsgenomgång

Enligt en studie i BMJ ( 2008; 323; 1340) ger apotekare i primärvården ekonomiska vinster och patientrelaterade vinster (1). Antalet ändringar i behandlingen var signifikant fler hos patienter som fått en genomgång än hos kontrollgruppen.

I kommentarerna redovisas några av ändringarna som genomförts efter apotekarens läkemedelsgenomgång.

- Om Salures sätts ut torde nog Kaleorid inte längre behövas vid samtidig behandling med ACE-hämmare - aktuellt kaliumvärde är 4,5.

- Furosemid ökas från 40 till 60 mg på grund av för dålig effekt.

Apotekarförslaget föreslår furosemid om möjligt endast vid behov - via dossänkning till 20 mg? Patienten kan väga sig. 

- Trombyl 160 mg är onödigt hög dos, man kan alltid ompröva användning av Trombyl om man inte kan komma till rätta med hjärtsvikten.  Hur som helst rekommenderas dosminskning till 75 mg

- Dosökning till måldos 10 mg 2 gånger dagligen av enalapril har genomförts med status rapporteras som oförändrad. Det verkade vara en symtomatisk hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion - även dessa har dålig prognos

- Dosökning av enalapril har genomförts med status rapporterad som bättre.Patienten har uppfattat att enalapril är för högt blodtryck och inte som anges på läkemedelsförteckningen mot högt blodtryck och för hjärtat. Måldos för enalapril är 10 mg 2 gånger dagligen vid hjärtsvikt,

- Användning av furosemid omprövas kontinuerligt - patienten kan väga sig. Impugan bidrar till yrseln liksom Cozaar, Seloken ZOC. 

- Salures  sätts ut med värdering bättre.Vid nedsatt njurfunktion  har tiazider ringa effekt och det är då lämpligare att välja furosemid 

- Sju läkemedel för hypertonin - ganska ovanligt. Lasix Retard saknar endpoint för hypertoni.

Har damen hjärtsvikt? Provtagning NT-proBNP rekommenderas.

- Insättning av enalapril med värdering oförändrat. EF65 % -kan vara  hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion. Idé att mäta NT proBNP?

- Enlapril insatt med värdering bättre. perifert ödem är vanligt vid behandling med felodipin, kanske aktuellt att byta till enalapril för att slippa ödem

Resultat

Resultatet av ordinationsändringarna blev att 30 procent av läkemedelsförändringarna ledde till att patienterna mådde bättre. 11 procent blev sämre och 56 procent märkte ingen förändring. Ingen direkt förändring är ett bra resultat eftersom en förbättrad prognos är värdefull. Patienten slipper ofta också en jobbig sista tid.

Projekt med högskolan Väst forts

Apotekarrapport

Socialstyrelsen har föreslagit kvalitetsindikatorer utifrån uppmärksammade brister i läkemedelsförskrivningen  till äldre.

Vätskedrivande

Vid läkemedelsgenomgångar har vätskedrivande som innehåller furosemid  identifierats som en av de vanligaste läkemedlen ”utan eller med oklar indikation”.

År 2007 var användningen för den ena vårdcentralen  66 doser per 1000 invånare och dag och för den andra 45 doser. Genomsnittligt i riket används 45.

Diagnoser för våra utvalda patienter som alla använderfurosemid var

	Antal patienter
Diagnoser	Vårdcentral 1	Vårdcentral 2
Hjärtsvikt	5	7
Hypertoni	8	6
Övrigt	2	2

Diagnos Hjärtsvikt

Vid hjärtsvikt ger Läkemedelsförteckningen  följande användning:
På vårdcentral 1 har endast en av fem pattienter grundläggande behandling På vårdcental 2 har fyra av sju patienter grundläggande behandling

Diagnos Hypertoni

Fyra patienterna på vardera vårdcentralen har både hypertoni och diabetes som behandlas med furosemid.

Det är fortfarande vanligt att furosemid används vid diabetes och hypertoni. Problem är att furosemid inte har några evidensbaserade studier för behandling av hypertoni.

Andel individer som 2006 hämtat ut diabetesläkemedel och ACE/ARB är genomgående lägre i Västra Götaland jämfört med Skåne, Stockholm och Östergötland. Tyvärr får patienter som är 85 år och äldre generellt en sämre behandling.

Projekt med Högskolan Väst 2007-2008 forts

Syften  var:

-          att kartlägga den äldre hemmaboendes totala läkemedelsintag i jämförelse med läkemedelsförteckning.

-          att kartlägga om patienten tror sig veta på vilka indikationer furosemid ordinerats

-          att kartlägga de läkemedelsförändringar som en läkemedelsgenomgång leder till

-           att utvärdera effekten av förändringarna med avseende på patientens upplevelse av sitt

       tillstånd

-          att utvärdera patientens upplevelse av sjuksköterskesamtalet

Valet av kvalitetsindikatorn loopdiuretika = furosemid är ett preparat med stor användning bland äldre. I många studier tar varannan person > 75 år denna medicin.

Urval:

·         patienter äldre än 75 år och hemmaboende

·         patienter där loopdiuretika ingår i den farmakologiska behandlingen och har fyra eller fler läkemedel.

·         patientens medgivande att använda läkemedelsförteckning

Genomförande:

-          femton patienter från vardera tre vårdcentraler inom Fyrbodals upptagningsområde

-          primärvårdssjuksköterska ansvarar för journalgenomgång, patientintervju och symtomskattning

-          apotekare föreslår förändringar av patientens läkemedelsbehandling

-          patientansvarig sjuksköterska och läkare går igenom erhållet resultat och eventuella ordinationsförändringar genomförs

-          efter cirka två månader görs en uppföljning av patientansvarig sjuksköterska

-          Högskolan Väst redovisar i en första rapport hur patienten tar sina läkemedel i förhållande till Läkemedelsförteckningen.

-          Apotekaren redovisar i en andra rapport kvalitetsfaktorerna loopdiuretika, samt om patienten uppges må sämre, bättre, oförändrat eller om potentiell riskminskning skett.

Projektet är ett samarbete mellan Apoteket, Läkemedelskommittén i Nordvästra Götalandsregionen, Högskolan Väst samt läkare och sjuksköterskor inom primärvården

I nästa blogg redovisas resultatet